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遠隔画像診断した疾患;左上大静脈遺残(PLSVC: persistent left superior vena cava)

ネタ切れしてきたので、読影中にみた疾患の説明をシリーズ化します！
これなら、定期的にネタができて、勉強にもなり一石二鳥です。
個人情報の関係もあるんで、症例提示はしません。あくまで疾患の説明です。

第一弾は左上大静脈遺残(PLSVC: persistent left superior vena cava)です。

  • 頻度は一般剖検例において 0.4％ 程度、先天性心疾患の患者では 2～4％に合併
  • 胎生期には上大静脈は左右に２本あり、本来であれば発生の過程で右側で一本に合流してゆく。胎生期の左前主静脈が何らかの原因で閉塞しなかった場合に発生
  • 左右両方に上大静脈がある場合は重複上大静脈
  • PLSVCは冠静脈洞（coronary sinus）に開口することがほとんど
  • 左心房に直接還流する例もあり、PLSVC 全体の中でも 1～4％ ときわめて少ない
  • coronary sinusは拡大していることが多い（１０mm以上）。
  • 左上肢の点滴ラインよりマイクロバブルの入った液体を注入するとcoronary sinusに泡が出現することで確定診断
  • PLSVCそのものは治療が必要ではない
  • PLSVC の大多数は臨床的に無症状であり、左鎖骨下静脈からの心臓ペースメーカー、もしくは中心静脈カテーテル挿入時に偶然発見されたという報告が多い
  • 体外循環をまわす際などの手順が異なるので注意
  • 冠静脈洞に開口している場合、CVカテーテルを留置すると、血栓を形成することがある
  • まれに、拡大したcoronary sinusのLA側に窓状の欠損をともない、そこを経由するL→Rシャントを併発するものがある

今回経験した症例もCVカテーテルのカテ先の確認したところ、位置がおかしいとCTの依頼がされました。冠静脈洞に開口している場合、CVカテーテルを留置すると、血栓を形成することがあるとされている文献がある旨を主治医に伝えたところ、念のためCVカテーテルを留置し直すこととなりました。
経験的にもカテ先に血栓がついていることはよく経験されるので、留置し直す方がリスクが少ないと思われました。
解剖の正常変異や挿入物の位置異常に関しても読影するようにしています。

osirix

OsiriX MD を購入してみました。

OsiriX MD (オザイリックスMD)は、Mac OS X用のFDA：米国食品医薬品局認可版です。

厚生労働省会議室で行われた議事録の、平成１9年12月6日先進医療専門家会議議事録にも、ソフトウェアは薬事対象外とされているようですし、そもそも、日本なので、FDAに認証されていようがいまいが関係はないのですが、なぜ購入したかと言いますと、

まずは、立ち上げるたびに出る警告（医療用には使用してはいけませんみたいな感じです：くどいようですが外国での話）を消すのがめんどくさかったことが一つ。

何より、1000程度の枚数の画像になってくるとメモリが足りませんと警告が出て、画像が満足に見れなかったからです。これはフリー版のosirixが32ビットで、64 bit版のものを買えば改善したのですが、MD版と64 bit版に価格差があまりなかったのでMD版を買ってみました。

上記の問題は解決しました。それ以外の使いかっては当たり前といえば当たり前なのですが無料版と違いはありません。

OsiriX MD FDA-Cleared / CE Labeled　¥68,200 JPY
OsiriX 64-bit Extension Site License¥104,900 JPY
OsiriX 64-bit Extension Single User¥41,900 JPY
Osirix User Manual ¥10,400 JPY

通常のソフトからみると大分高い気もしますが、他のFDA認可をとり販売されているソフト（ClearCanvasやeFilm）と比較するとお安いです。

国産のトップビューアーと比べれば使いかってが劣る部分もありますが、全ての面で勝っているビューアーは無い気がします。そもそも、国内メーカーでstandaloneで動くものを除けばビューアーを切り売りしているところはない気がするので、システム全体を購入せねばならず、100倍近い額がかかるのではないでしょうか。
また、国内で販売されているしょぼいビューアーと比べれば、値段は1／100で、使いかっては勝ります。

後輩の子が行ってる病院でで画像のビューアーにosirixが使われている施設があるそうです。また、先輩がやってる遠隔読影もosirixを使ってるところがあるそうです。2人ともかなり使い勝手が悪いと言っていましたが、よくよく話を聞くと、レポートメーカーが別のパソコンにあり、osirixとレポートメーカーとの連動は無いそうです。各々の機能はちゃんとしてても、システム全体としての連携が悪いので印象が悪くなっていたのだと思います。free故に適当に導入され、ぽんとおいてあるだけの状態じゃ、まさに宝の持ち腐れです。

当社の遠隔読影・遠隔画像診断システムは、連携ばっちりですので、統一感のある、高い完成度になっています。

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外国病院の遠隔読影

ベトナムの病院の遠隔画像診断を日本人医師がするサービスが開始されたとのことです。

逆のパターンは聞いたことがあるのですが、日本人医師が読影するんですね。レポートはやっぱり英語なのでしょうか。コストはいくらなんだろうとか、いろいろ気になります。
資格的にも日本のライセンスでいけちゃうんですかね。

TPPで医療分野が開放されれば更に進むのでしょうか。実際に患者を診療している科は日本語の壁によって比較的守られそうですが、放射線科などの検査部門は開放されたら厳しいかも、、、
なんて、考えていたら、逆に打って出ているところもあるのですね。

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OsirixHDの説明ページを作成しました。

iOS端末で画像を見られるようにするためのアプリです。こちらでご覧ください。
昔はiPhone用とiPad用が分かれていましたが、今は一つのようです。29.99ドルです。好きなお好きな場所で画像が見られるようになります。とても便利なので是非試してみてください。

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CT、MRI画像の見方

遠隔読影で主に見るのはCTやMRIの画像になると思います。
僕が放射線科に入局した頃は、ちょうど、CTの多列化が進みだし、MRIは高磁場化していく過渡期でした。
それに伴い、生み出される画像の枚数が飛躍的に増加していきました。

そんな時に、同時にfilmでの読影も限界に達し、PACSで、パソコンで画像を見るようになっていきました。
その時に、画像の表示方法で、ページング（一枚一枚の画像を順に表示する）で見るか、タイル表示（filmに焼いたように1画面に複数の画像を表示する）見るかという議論がありました。

今では、ページングで見るのが一般的になったように思われます。

ページングで見る際でも、一枚一枚の画像を順に見ていく人と、臓器ごとに読影し何度も行き来しながら見る人がいます。
レジデント時代に、上級医にcheckを受けている時などに、画像を早く上下していると、そんなに早く見れないでしょ。なんて言われたこともあります。その当時は意味がわからなかったのですが、同じページングでも見方が違うのですね。

一枚一枚の画像を順に見ていく人はfilmで読んでいた人に多い気がします。
臓器ごとに読む人は、最初から画像ビューアーで見ていた世代に多い気がします。

タイル表示と、ページングの議論が自然に結論が出たように、いずれは、臓器ごとに読む人ばかりになると思われます。

読み方によって、最適なビューアーやマウスがあります。遠隔画像診断のシステム構成の際にも現状では両方に対応できるようにしていかないとですけどね。